Аверс: Крест на короне. Пять жемчужин в прическе. Лента на плече украшена восемью трилистниками. Четыре фестона. Заклепки в фестонах. Лента на груди украшена тремя большими и тремя малыми камнями, двумя жемчужинами. Лента снизу украшена четырьмя трилистниками. «ВСЕРОСИСКАЯ». Точки разделяют круговую надпись. Ничего в начале и точка в конце круговой надписи.

Реверс: Центральная корона высокая, украшена тремя камнями и двумя жемчужинами. Орел малый. Малые короны с крестами. Головы орла без языков. Без остей между перьев на крыльях орла. Трилистник на скипетре. «ПОЛТИНА». Цифры даты расставлены. Ничего не разделяет круговую надпись. Ничего в начале и конце круговой надписи.